神经外科

三叉神经痛非药物治疗的研究进展

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2022-04-24
导读

         三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)是一种慢性但不常见的综合征,其特征是在三叉神经分布区域反复出现的面部疼痛,发病率约为12/105~29/105。国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety,IHS)将TN分为两个不同的类别:经典型和非经典型。该疾病的典型或经典形式(1型或TN1)会引起偶发性疼痛,其特征是面部严重灼烧痛,每次发作最多持续2min

关键字:  三叉神经痛 

        三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)是一种慢性但不常见的综合征,其特征是在三叉神经分布区域反复出现的面部疼痛,发病率约为12/105~29/105。国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety,IHS)将TN分为两个不同的类别:“经典型”和“非经典型”。该疾病的典型或“经典”形式(1型或TN1)会引起偶发性疼痛,其特征是面部严重灼烧痛,每次发作最多持续2min;有时,疼痛发作可能会持续发生,每次持续几个小时。

        相比之下,“非典型”形式的TN(2型或TN2)被描述为恒定的、特征性的持续烧灼样和针刺样疼痛,其严重性低于TN1。TN的临床诊断依赖于发作时的临床表现,并且在发作与终止之间要有明确的界限。TN2患者通常无法识别出刺激事件来解释其疼痛。TN1定义了可识别的三叉神经血管压迫的病例,可能是由于肿瘤,以及多发性硬化症或动静脉畸形引起的。即使最小的刺激(如说话、咀嚼或轻轻触摸上方的皮肤)也可以引起疼痛发作。TN最常见的是单侧疼痛,反复发作。

        TN大多是由于血管压迫三叉神经导致其形态变化所致,血管压迫通常来自小脑上动脉(superiorcerebellarartery,SCA),但也可能为静脉或小脑前下动脉(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)。TN的治疗方法从药物治疗到外科手术再到放射外科手术,已经逐步扩展。TN的外科治疗应用于至少3种药物治疗无效,或出现无法忍受的副作用及症状复发的患者。手术选择包括破坏性和非破坏性方式。

1.微血管减压术(microvasculardecompression,MVD)

        MVD是最具侵入性的有创治疗方法,对于永久性治疗疼痛最为成功,尤其适用于通过MRI等检查明确有血管挤压三叉神经的病例。MVD是基于血管压迫学说产生的一种手术治疗方式,通过辨识三叉神经与责任血管之间的关系,将其进行分离,解除责任血管对三叉神经的压迫,从而缓解疼痛。但由于术后面部感觉丧失的风险最低,对于身体健康状态良好的患者以及神经损伤性治疗失败的患者来说是一个不错的选择。

        长期研究表明,MVD可在70%以上的患者中达到持久的止痛效果。与其他手术治疗方法相比,MVD还可以提供最高的患者长期满意度和最低的疼痛复发率。与MVD相关的重大风险发生率低于2%,包括卒中、脑膜炎与死亡。

        1965年,Jannetta率先开创了经乙状窦后入路治疗TN的手术方式,即MVD。该手术入路通过释放桥小脑角区脑脊液使小脑塌陷而形成有效的手术操作空间,为三叉神经颅内段的显露提供了良好的通道,甚至在不用牵拉小脑组织的情况下就能探查三叉神经颅内段全程。手术最关键的步骤就是将责任血管从三叉神经上分离出来,并用特氟隆或爱瓦隆等材料制成的垫棉将其固定在远离神经的位置。

        目前,MVD仍然是TN最成功的治疗方式,5年后的疼痛缓解率为68%~88%,10年后为61%~88%,每年复发率仅为1%~5%,所以得到了广泛的认可和推广。MVD使用丝线、特氟隆棉条或胶水等将责任血管直接移位固定在硬膜或天幕上的方法也得到逐渐推广和使用,这种方法由于无需在神经与血管之间放置隔离物,也有助于防止减压部位纤维化和肉芽肿的形成,从而降低长期复发率。

        TN中最常见的挤压三叉神经的血管是SCA,SCA的解剖位置距岩上静脉很近,所以岩上静脉相对于神经血管复合体的解剖位置允许其作为一种天然的原位吊带使用。这项技术可以添加到越来越多的MVD移位技术中,其优点是简单,不需要复杂的假体来固定移位。此手术的风险包括脑脊液漏和同侧面肌或咬肌瘫痪等。与破坏性手术[经皮三叉神经根切断术(percutaneoustrigeminalrhizotomy,PTR)或放射外科手术]不同,能够在保留三叉神经功能的前提下缓解疼痛;这是MVD的最大优势。

2.PTR

        某些TN的患者不适合接受MVD手术,如患有多发性硬化症﹑因年龄或合并症而不能接受开颅手术的患者,以及高分辨率影像检查显示无明显神经血管接触证据的患者等,PTR是更好的选择。射频消融术(rodiofrequencyablation,RFA)要追溯到Hartel在1914年报道的一种方法,该方法类似至今仍在使用的经皮卵圆孔注射术。在Harris报道其方法两年后,Rethi尝试通过三叉神经的电凝治疗TN。

        RFA是将针头通过卵圆孔用电极加热消融三叉神经半月节,大约70%~85%的患者在术后初期有明显效果,5年的缓解率约为55%~65%。但由于电极设计的限制,此方法对三叉神经和周围结构可能会造成意外伤害,故该手术的并发症发生率很高。

        1974年,Sweet和Wepsic经历了数十年的实践,在使用短效麻醉剂的情况下,对三叉神经分支进行电刺激定位和检测毁损温度;该方法可以实现精确地病灶定位,提高了毁损区域的精度。在接下来的几十年里,Nugent通过使用细线切割型电极进一步完善了该技术,并且Tew和Taha引入了弯曲的热敏电阻电极,在较低并发症发生率的情况下实现了较高的疼痛缓解率。

        三叉神经半月节甘油毁损(glycerolrhizotomy,GR)的起源可以追溯到19世纪末,当时医生在神经干旁注射各种试剂,包括氯仿﹑锇酸及乙醇等,目的是造成化学性神经破坏。尽管有报道表明这种方法可有效缓解疼痛,但其效果持续较短,并常常伴有明显的咬肌无力﹑感觉减退和感觉异常。GR源于1981年Hakanson的一个偶然发现,其发现单纯将甘油注入三叉半月节中,即可缓解疼痛。

        有研究表明,高渗性甘油可以使细胞内渗透压快速变化,从而导致轴突脱髓鞘和碎片化,达到破坏有髓神经纤维的目的,但确切作用机制尚待进一步研究。虽然目前该技术已经得到了很多改进,但基本原则依旧遵循着Hakanson发明的方法。

        20世纪50年代,在研究疤痕组织压迫三叉神经根或三叉神经半月节导致的TN的过程中,发展了用球囊压迫术治疗TN的方法,即球囊压迫术(percutaneousbalooncompression,PBC)。PBC是向Meckel腔内导入球囊,然后向球囊内注入造影剂,选择性压迫三叉神经半月节,从而缓解疼痛的一种手术方法。

        1952年,Taarnhaj报道了三叉神经后根减压的方法,Shelden等报道了对三叉神经第二支和第三支进行减压的方法,认为三叉神经后根减压技术的有效性源自三叉神经感觉根的损伤。直至1983年,Mullan等报道采用经皮插入Fogarty球囊导管压迫三叉神经节治疗TN时,三叉神经压迫术才成为可行的治疗方法选择。

        综上所述,可以用3种不同的方法进行PTR:(1)机械性,PBC;(2)化学性,GR等;(3)热破坏三叉神经节,RFA。有相关学者认为,当术中找不到明显的动脉压迫或无法充分减压时,向三叉神经内注射甘油是治疗TN的一种普遍安全和潜在有效的方法。

        三叉神经半月节球囊压迫术可使80%~90%的患者疼痛立即缓解,并且术后2~3年无需药物治疗;但是机械压迫可能损伤三叉神经运动根而引起暂时性咀嚼无力等并发症。由于在三叉神经半月节压迫过程中会出现剧烈疼痛,导致患者血压升高和心率下降,所以需要在全麻下进行治疗。PBC可以重复进行,再次PBC依旧有较高的成功率。与GR相比,RFA在统计学分析上显示出更高的止痛率,并且RFA具有可以选择性损伤单个三叉神经分支的优势。

        由于射频毁损前可以通过患者的反馈来确定毁损部位是否为病变的神经分支,为毁损提供了更高的精准度。由于PTR可能会在手术操作过程中造成三叉神经反射导致严重的心动过缓,所以有严重的心脏病史是相对禁忌证。

 

3.放射外科手术

        对于药物治疗失败但不适合手术的患者,立体定向放射外科手术(stereotacticradiosurgery,SRS)仍然是可行的选择。瑞典神经外科医生Leksell于1951年开始使用与牙科X射线机相连的导向装置治疗TN患者。1991年Lindquist报道了伽玛刀放射治疗(Gammakniferadiosurgery,GKRS)TN患者的进展;另有一些文献证明了GKRS对TN的安全性和有效性(包括长期结果)。

        目前,GKRS是治疗TN最常用的方法。与手术方法相比,GKRS具有明显的优势,如无需全身麻醉和体内侵入性操作,疼痛缓解率高,并发症少等。另外随着成像定位技术的发展,其并发症发生率也在逐渐下降,故特别适合因有严重合并症或高龄而不能接受手术治疗或拒绝接受手术治疗的TN患者,尤其是对没有其他手术适应证(神经血管冲突)的患者。三叉神经感觉根GKRS的目标剂量为70~90Gy,脑干的暴露量限制在10Gy以下。

        GKRS后疼痛缓解的潜伏期为3个月,初始缓解率为70%,在3年时降至50%。放射外科手术后,患者大多需要继续用药物治疗;但SRS可以重复治疗,剂量较低时为50~70Gy。21世纪初有学者引入了其他放射外科技术治疗TN,如数码刀外科手术和直线加速器等,并且与其他放射方法相比已经显示出明显优势。

        类似于PTR,放射外科手术是一种破坏性手术,会引起面部麻木,并发症包括面部感觉异常、三叉神经第一支范围麻木和脑干放射损伤等。有文献报道非典型症状或继发性TN患者的反应率较低,而对药物有反应或先前对症治疗有效的病例,对SRS治疗也会有良好效果。放射外科手术治疗TN的新兴策略包括减少辐射剂量或将三叉神经根部以外的目标区域作为靶点等。辐射剂量分级分离方法通常用于治疗诸如听神经瘤等肿瘤,以限制对周围神经组织的辐射剂量,这是减少脑干辐射损伤的良好策略。另外,三叉神经根部靶向治疗也已被提出并取得了可喜的结果。

4.神经调控技术

        常见的神经调控技术包括运动皮层电刺激(motorcortexstimulation,MCS)和脑深部电刺激(deepbrainstimulation,DBS),可以对疼痛中枢进行调节。MCS的使用已被证实可使75%~100%的神经性疼痛综合征患者得到有效缓解;但接受MCS治疗的患者大多数是复杂的局部疼痛综合征患者,只有少数是经典TN患者,所以MCS治疗TN的疗效还有待进一步的研究。

        自1997年以来,DBS被临床证实适用于内科和外科方法难以缓解的顽固性疼痛的治疗。一些文献报道,DBS为复发TN患者的潜在治疗方法。尽管周围神经场刺激被广泛用于治疗各种慢性﹑神经性或难治性疼痛,但涉及TN的研究报道却很少。

        有学者已经进行了一些小样本的研究,如2015年Abd-Elsayed等报道了1例TN患者,对药物治疗及三叉神经阻滞均无效,但在眶上、眶下和额顶植入周围神经刺激器后,疼痛可以完全缓解,并显著提高生活质量。该研究表明,周围神经刺激可能是有前途的治疗难治性TN的替代方法,值得进一步研究。

5.总结

        迄今为止,TN的外科治疗已取得了可喜的结果;但是,此类有创治疗只适合药物治疗失败的患者。MVD虽然是一种高度侵入性的手术,但具有最高的永久性疼痛缓解率﹑最低的复发率及最低的面部感觉丧失风险,可以为患者提供最好治疗收益。TN的经皮治疗是一种破坏神经的技术,比MVD创伤小,操作相对简单。但经皮神经毁损和伽玛刀术后出现无菌性脑膜炎﹑面部感觉异常或感觉丧失﹑角膜感觉丧失和无菌性脑膜炎等的风险可高达50%,所以不作为TN患者的首选治疗方式。

        针对MVD术后无效的患者,经皮神经毁损手术和伽玛刀治疗可作为有效的补充治疗方式。虽然PBC、GR和RFA在方法和技术上有所不同,但预后结果差别不大,总体疼痛缓解率在80%~90%。

        伽玛刀等放射外科治疗也是一种破坏神经的治疗方法,适用于因严重合并症而无法耐受手术治疗或拒绝接受有创治疗的TN患者;并且可以反复多次进行治疗。虽然血管压迫三叉神经是TN目前最普遍接受的病因学说;但对于MVD无效的患者,也应考虑存在其他可能的病因机制,如脑干功能障碍、三叉神经周围支受压迫或牵拉、基底神经节功能障碍和皮质疼痛调节功能障碍等,从而为其他替代疗法的选择提供依据。

        同时,应进一步研究遗传因素、神经生理学病因、手术结果和并发症,开发具有更好耐受性的药物,以加深对TN发病机制的了解,并改进治疗方法。另外,在TN药物治疗中可选择的药物不多,与卡马西平等抗惊厥药物相比,对非抗惊厥药物的研究较少,需要进一步增加研究,所以手术和放射治疗为TN不可缺少的治疗方法选择。

        运动皮层刺激和脑深部刺激引起的神经调控是新兴的技术,具体的作用和疗效机制均在探索中。在药物和外科手术疗效不好时,新兴的神经调控治疗可能会取得良好的结果;但尚无足够的临床研究作为治疗选择的依据。

        最后,还应进一步研究周围神经电刺激,因为其可以明确缓解各种慢性顽固性神经疼痛,但目前没有足够的周围神经电刺激治疗TN的临床数据。这些新技术的开发可以为MVD或神经毁损治疗无效的顽固性TN患者带来新的希望。

        来源:谭响,王晓松,云强,吴日乐.三叉神经痛非药物治疗的研究进展[J].临床神经外科杂志,2021,18(06):717-720.

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