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意外惊喜之“把心电图讲明白”——关于心脏传导系统的

标签: 马大夫讲故事 心电图

各位读者朋友:
大家好!
上期说了一个“把疾病讲明白”的例子,其实把心电图讲明白也能给患者带来“意外惊喜”。
上周五的晚上,我出门诊,一位中年男子走进来说自己体检发现心电图“完全性右束支传导阻滞”,问我有没有大事?还说家里父母都有心律失常,发作起来都晓得,为什么自己心律失常发作时从来没感觉?于是,我们就开始了下面的对话。

患者:马大夫,体检说我有心律失常,可我啥感觉都没有,您给看看,有事没有?
马大夫:“完全性右束支传导阻滞”是心律失常的一种,常见于风湿性心脏病、肺源性心脏病、室间隔缺损和冠心病等,有时也可见于正常人。您可以查一下,要是没有这几样病就没事了。
患者:我去大医院了,彩超、心电图、抽血化验都做了,专家说没事,可我这心里还是不踏实,您给我说说。
马大夫:有一种说法为,在日常生活中感觉不到自己内脏的存在。这种表述虽有失偏颇,但也有些道理。您在安静时能感到自己的心脏在跳动吗?您能像指挥自己的手和脚那样指挥心脏吗?
患者:感觉不到,也指挥不了。
马大夫:对,这是因为心脏非常神奇,其有自己的一套严密的指挥系统,在医学上称之为心脏传导系统。要想搞明白您的情况,得有耐心,让我们从头说起。心脏的传导系统实际上是一个指挥系统。您当过兵,我就用军队的指挥系统做个说明。
一支有战斗力的军队必须步调一致,这就需要一个决策者、领头人。心脏跳动的“司令”就是窦房结。窦房结位于右心房外膜上,含有窦房结起搏细胞(P细胞),由这里发出协调的“窦性激动”。窦房结的任务是发布准确的命令:全体注意,以每分钟70次的频率,齐步走!
正常情况下,大家都听命令一起走,但有时候“走不齐”。这“走不齐”的原因可能来自司令官发出的指令混乱,一会儿快一会儿慢,医生管这个叫“窦性心律不齐”。有一种叫病态窦房结综合征,又称窦房结功能不全的疾病,其症结也在这里。但也有司令的指挥没问题,而下面执行有问题的情况。
患者:司令下面有军长吗?
马大夫:有军长。房室结就是军长,位于房室隔下部右侧心内膜深面,正常情况下接受司令传来的命令,再往下传达。
您可能觉得这个军长就只是“上传下达”,岂不是一名传令兵的角色?其实房室结的作用不仅如此,军长(房室结)在接到上级命令时当然是坚决执行,但是当司令(窦房结)出现问题不再发出命令或命令无法传达给军长时(医生把这种情况称为,窦房结冲动的产生或传导异常),军长(房室结)就会接替指挥的位置发布命令,也可以把房室结理解为“后备指挥官”。
军长(房室结)的指挥水平自然是比不了司令,主要表现在节律较慢。作为一支军队,差一点的指挥总比一盘散沙好,心脏跳得慢一些总比不跳好得多,至少可以赢得抢救和治疗的时间。也有极端的情况,曾经有报道说有1个患者在窦房结不工作的情况下,靠房室结的起搏活了十多年。虽然心跳慢些,但人活着比什么都重要。
患者:心脏并不大,司令和军长肯定挨着住,还需要传令兵吗?
马大夫:心脏的确不大,但司令和军长也不“住”在一起。一个人的心脏大约有自己的拳头大小,司令的房子约15 mm×5 mm×1.5 mm大,军长的房子还要更小一些。有啥事,司令还得派传令兵通知军长。
按照心脏电生理学研究的说法,传令兵从司令部出发,沿着前、中、后三支结间束(可以近似理解为古代的驿道)向军长(房室结)驻扎地挺进。这几年有新的研究成果,说是没有结间束,而是沿着一种叫结间通道(preferential pathways)的结构前行。
传令兵要做两件事。第一,一路传达上级指示,传令兵走到哪里,哪里的心肌细胞就收缩;第二,把命令传递给军长。
患者:那岂不是谁先得到命令谁先执行?心脏那还不跳乱套了?
马大夫:的确是“谁先得到命令谁先执行”,但是绝不会乱套。心脏有四个腔,分别是左心房、右心房、左心室和右心室,不能一起收缩,这事以后我画张图给你讲。(预告:后续我会专门讲画图讲病情的妙用)。一般情况下心房搏动比心室搏动要早0.1秒左右。
患者:“完全性右束支传导阻滞”中的右束支在哪?
马大夫:这就要进入到您最关心的问题了。事实上,命令到达军长处还得继续向师长、团长处传达。怎么传达呢?还得需要传令兵……

说明一下,咨询还在继续,只是版面不允许只能写到这里了。后续内容我们下期接着聊。
在此,想和大家讨论一个问题:什么人学习医学知识最主动、最有积极性?医学生学习是为考试成绩,为毕业后有个说得过去的职业;医生不断学习是为了不断提高水平,解决更多人的健康问题,当然收入也会随着技术的提高有些上升。但是,我猜最想了解医学知识的是患者,因为这些问题可能会影响他们的生活质量甚至威胁生命。鉴于此,医生对那些咨询健康知识的患者应该有些耐心。目前,大医院里的专家们几分钟看1个患者,没时间解释(这事绝对不能怪专科医师),我们全科医师要是不太忙就多说几句。过几年,全科医师真正承担“健康守门人”任务时,也可能忙得“脚打后脑勺”了。
祝好!我的朋友们!
马岩
2014年3月20日
2014-04-17 11:16:27

评论亮点

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医德医风-执业素质

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2017-10-26 23:03:06

张博士医考中心光荣榜

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2017-10-25 11:15:35

感谢网友阿飞的评价。医学科普有风险,一定要讲明白这只是打一个比方。健康教育绝不要试图教会患者自己诊疗。一名优秀的高中生经过五年寒窗,三年规培也就只能算是站在医学的大门口。一次讲座或一篇文章绝不可能教会患者做出正确的临床决策。我呼吁,医学科普多讲疾病识别,少讲治疗方法;多讲健康理念,少说具体措施。

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2014-05-19 15:50:01

非常形象具体,讲到这样文化水平再低的患者也能听明白,临床中我们就要这样

引用 评论
2014-04-19 19:46:55

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