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晚期胃癌伴幽门梗阻:手术还是支架?

标签: 胃癌 幽门梗阻 支架

病历简介

患者女性,37岁。主诉:进行性上腹部隐痛5月,呕吐宿食2月。

病史概述 2013年5月无诱因下出现间歇性上腹隐痛,无呕吐、腹泻、呕血、黑便、发热等不适。于美国某医院查血常规示血红蛋白(Hb)为7.7 g/L,拟胃炎予阿莫西林、克拉霉素、奥美拉唑、硫酸亚铁对症治疗。同年7月复查血常规示血红蛋白为8.4 g/L。上腹疼痛加剧并出现黑便。自行口服镇痛药片治疗,镇痛效果可。8月出现纳差和呕吐宿食。

辅助检查 2013年9月胃镜示胃窦巨大溃疡增殖性病灶。活检病理示中-低分化腺癌。正电子发射体层摄影(PET)/CT示胃小弯不均质异常增厚且代谢异常增高,考虑恶性病变,肝脏多发异常增高代谢灶,腹腔多发异常高代谢淋巴结,盆腔多发异常高代谢灶,考虑转移,腹盆腔大量积液。患者被诊断为“晚期胃癌伴幽门梗阻”收治。

既往史 无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,无传染病史,无家族病史。

体格检查 身高163 cm,体重50.5 kg,体表面积(BSA)为1.51 m²。神清,精神一般,皮肤巩膜无黄染,重度贫血貌,浅表淋巴结未及肿大,颈软,气管居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率为90 bpm,律齐,无杂音。血压为119/76 mmHg,腹膨隆,未扪及明显腹部肿块,无压痛反跳痛,肝脏肋下2指,肝肾叩击痛(-),移浊(+),神经系统(-)。

基线评估 血常规:WBC 17.00×10^9/L,NE 79.2%,Hb 60 g/L,PLT 698×10^9/L。肝肾功能:LDH 638 IU/L,AST 41 IU/L,ALB 29 g/L,余正常。胸部CT:两侧胸膜增厚,余胸部CT平扫未见明显异常。腹部CT:胃体-胃窦部癌,突破浆膜层,胃周、结肠系膜、小肠系膜及腹膜后多发淋巴结转移,腹膜及网膜多发转移,肝内多发转移,腹水。盆腔CT:双侧附件区占位,拟胃癌种植转移可能大。盆腔积液,子宫直肠窝淋巴结增大。妇科B超:子宫右侧不均质区:50 mm×43 mm×47 mm。子宫左侧不均质区:49 mm×45 mm×48 mm。心超:正常,左室射血分数为67%。

病理会诊:HER2 IHC(+++)。

第一阶段讨论点:

1. 晚期胃癌伴幽门梗阻:手术还是支架?
2. 切除无望晚期胃癌,一线化疗治疗选择:两药 vs 三药?
3. 腹腔化疗的价值:药物选择?治疗周期?

治疗经过

考虑幽门梗阻,但能进食流质,予以曲妥珠单抗联合PO方案(紫杉醇+奥沙利铂),未使用5氟尿嘧啶(5-FU)类,2013年9月行紫杉醇200 mg+奥沙利铂195 mg化疗,以及曲妥珠单抗400 mg治疗。当时患者主诉进食少量流质后约2小时即有呕吐,并且次数增加,2013年9月接受消化道口服造影示近幽门处梗阻,予胃肠减压,并行幽门支架置入。术后无呕血黑便加重等,进食情况稍有改善,但只能进食流质。

再次于10月13日、11月3日治疗两次后,11月28日复查示肝脏转移灶明显缩小(PR),腹水明显减少。遂后续于11月29日、12月20日、1月10日行3次化疗。

第二阶段讨论点:

1. 维持治疗在胃癌一线治疗PR后的价值

模式:靶向联合化疗 ,单用靶向还是单用化疗?
化疗药物:紫杉类还是氟尿嘧啶类?
给药方式:标准剂量间歇,低剂量维持或节拍化疗?

2. 如疾病进展,分子靶向治疗的跨线应用问题

(1)患者PFS近6月,如日后进展,在二线治疗时,可否考虑分子靶向治疗药物跨线应用,而仅更换化疗药物。
(2)如考虑跨线应用分子靶向药物,有无必要重新取活检测HER2?
(3)重新活检的取材部位考虑:原有病灶,新发病灶或增大的病灶?
2014-02-13 13:27:35

    评论亮点

    3 邱萌:

    虽然目前胃癌没有像结直肠癌ESMO指南一样的患者分类标准,但基于治疗目标来指导治疗的策略应是同理的。[查看原评论]

    1 邱萌:

    基于胃癌姑息化疗的客观有效性仍只有30-40%,靠短期化疗迅速解除梗阻的可能性较小,因此个人可能会考虑化疗前解除梗阻,也可帮助患者提高对强度化...[查看原评论]

    1 葛飞娇:

    如果胃窦肿瘤已经侵犯近段胃体或更远处则放置支架的疗效有限;对于这样一个已经广泛转移的患者,即使出现无法内科解决的梗阻,也不建议首选手术治...[查看原评论]

    1 李子禹:

    因此若能通过支架治疗这样的无创方式解决梗阻肯定是首选的,而此患者就是如此选择,才为后续治疗奠定了良好基础。[查看原评论]

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    晚期胃癌伴幽门梗阻:营养支持治疗是患者接受进一步治疗的基础,关键在于营养通路的建立,除了肠外营养支持,肠内营养支持更为重要。目前常用建立肠内营养通路的方法主要有:旁路手术、支架置入,及营养管置入各有利弊,通常晚期胃癌伴幽门梗阻肠内营养通路的建立应根据患者实情而定,不能一概而论。就此例患者支架置入,营养管置入均可选择。

    引用 评论
    2014-03-02 22:52:45

    第一阶段问题:从该患者的基线CT和入院症状看,幽门梗阻是已发生的主要并发症(主要矛盾),而腹水量并不明显,患者亦无腹胀表现。基于胃癌姑息化疗的客观有效性仍只有30-40%,靠短期化疗迅速解除梗阻的可能性较小,因此个人可能会考虑化疗前解除梗阻,也可帮助患者提高对强度化疗的耐受性。同意各位老师的意见,伴腹腔广泛转移的患者,支架肯定是首选。因患者腹水量不大,无相关症状,暂不会考虑静脉化疗联合腹腔化疗。对于原发灶没有切除,无法行腹腔减瘤的患者,腹腔化疗或热灌注化疗对患者生存的延长作用尚不确定,我院回顾性资料显示原发灶未切的患者全身化疗联合腹腔化疗的中位生存期只有6.3月,并不长于全身化疗,使用顺铂腹腔化疗控制腹水的疗效虽好于5-FU,但两组总生存无差异,因此我院通常将腹腔化疗用于腹水经全身治疗难以控制的复治或腹水生长迅速,患者耐受全身强度化疗能力较差的初治患者。目前尚无胃癌腹腔化疗的标准药物、剂量和疗程,我院顺铂剂量基本参考卵巢癌的用药,疗程则适可而止,根据腹水控制和患者耐受程度,不超过6次,以上仅是我们单个医院的经验和总结,希望各位老师提出指导意见。关于腹腔化疗的并发症,主要还是急性化学性腹膜炎和化疗药物系统反应。和卵巢癌不同,此类腹腔转移胃癌患者的生存期均较短,文献报道多为3-6个月左右,很多病人最终发生的肠道梗阻可以为多因素的,个人认为主要还是肿瘤导致而非腹腔化疗导致的粘连。
    虽然目前胃癌没有像结直肠癌ESMO指南一样的患者分类标准,但基于治疗目标来指导治疗的策略应是同理的。对于切除无望、有较大肿瘤负荷、有影响生活质量的相关肿瘤症状而 体能状况尚佳的患者,中度强度的姑息化疗还是首选。三药(化疗三药)的客观有效率虽稍高,但高的3/4级不良反应率使得患者无法长期耐受,且需要考虑患者接受多线化疗的可能,因此两药化疗对于这类患者应该首选。对于HER2阳性的患者,两药联合赫赛汀 是合理的,有优于两药的反应率、生存期,不良反应增加不明显。

    引用 评论
    2014-03-02 00:46:21

    问题7
    回答:乳腺癌的经验HER-2在治疗后或转移灶中可以发生变化,因此胃癌可能存在同样的情况,但尚未被证实,仍需探索。

    引用 评论
    2014-02-28 18:43:06

    问题6
    回答:判断是否能重新启用以往药物关键看停止联合化疗后的PFS是否大于3月,不是从缓解开始的PFS。如果是前者,以往的化疗药物再次启用仍有可能获得缓解。靶向药物是否可以继续跨线使用,目前严重缺乏证据,不推荐。如果PFS足够长,考虑到靶向药物可能在其中起了极为重要的作用,并明显改变了肿瘤快速发展的生物学行为特征,同时与后续化疗药物有协同效应,可以慎重考虑使用。但这一点很难做出非常准确的判断。而且引荐结直肠癌的经验,抗血管生成药物跨线也许可行,但是EGFR通路单克隆抗体则不行。

    引用 评论
    2014-02-28 18:43:02

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