临床病例讨论是汲取成功经验和接受失败教训的好方法,对提高临床医师诊断治疗水平,丰富临床实践能起重要作用。不论你是医学生或医生,都必须注意特别或不寻常的病例。 一、讨论前的准备 ●写好病历摘要要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简洁明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,哪些该摘哪些不该摘,要经反复推敲后再决定取舍。摘时要
临床病例讨论是汲取成功经验和接受失败教训的好方法,对提高临床医师诊断治疗水平,丰富临床实践能起重要作用。不论你是医学生或医生,都必须注意特别或不寻常的病例。
一、“讨论”前的准备
●写好病历摘要要求既简明扼要,又能说明问题。内容要系统充实,文字要简洁明快,使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折,病历中记载的内容很多,哪些该摘哪些不该摘,要经反复推敲后再决定取舍。摘时要注意:
(1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。
(2)为了文字简洁,一些阴性或正常检查结果不必一一写出,只写某某等项检查均阴性或正常即可。为了引导思维,对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出,可写成已取活体组织送病理科检查或曾作某项检查等字样。
(3)体格物理检查的重要阴性结果应该写出,以备在临床讨论时供鉴别诊断参考。
(4)如同时存在多种疾病,不要只写其中的一种主要疾病,每种疾病的临床症状均应描述,以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。
二、“讨论”时应掌握的要领
●一般采用鉴别诊断法参加“讨论”的临床医师,对病历摘要需反复阅读和认真思考,经过权衡和挑选,先把临床表现中的主要症状提出来,即所谓本病例的临床特点。然后根据这些特点,提出一组可能的疾病,作为鉴别对象。在提出待鉴别的疾病时,应尽量包括所有可能的疾病,以免遗漏造成漏诊或误诊;但也不要漫无边际,罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的这组待鉴别疾病,可相互比较权衡,根据疾病表现出来的共同规律(共性)和特殊规律(个性)进行鉴别,逐一排除可能性较小的疾病,使鉴别诊断范围缩小,直到留下几个可能性较大的疾病。对经过筛选和剔除后余下来的疾病,当确定其中一个为可能性最大者时,应首先考虑常见病和多发病。只有在用上述疾病不能圆满解释患者的临床表现时,才考虑少见病或罕见病。
●注意发现疾病的特异性病征。所谓特殊病征是指仅见于该病的特异性临床表现,例如,柏油样大便通常是上消化道出血的特殊病征,痛风石是痛风的特殊病征等等。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大,有时对确诊能起决定作用。但特殊病征必须和临床密切结合,如该特殊病征所提示的疾病,不能解释患者全部主要症状时,尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。
●不要忽视某些重要的阴性所见。阴性所见对否定某些疾病,缩小鉴别诊断范围有帮助,如淋巴结不肿大,不支持恶性淋巴瘤的诊断;血和骨髓象正常,可排除血液病;心音正常可排除心瓣膜病等等。
●疾病的临床表现要尽可能用“一元论”解释。患者的病情不管多么复杂曲折,如果能用一个疾病解释,就不要用两个或多个疾病解释,这样做可以减少误诊,是诊断疾病时应遵循的基本原则,只有在用一个疾病不能圆满解释时,才能用“多元论”解释。
●发扬争鸣精神要尽量表述不同的见解,因为真理越辨越明,同理诊断也是越辨越清。
三、“讨论”后的文稿整理
把“讨论”的结果整理成文,在医学杂志或医学报刊上发表,能使更多的医师得到启示、借鉴、提高和受益,其意义远比单纯一次“讨论”本身大得多。一篇好的“讨论”文章,就是一篇教科书上找不到的活教材,值得认真总结和整理。(编者注:病例报告已经成为医学期刊中常见的一个栏目。通常为了便于临床医生进一步从理论上掌握疾病的特点与本质,病例报告会通过对一两个病例进行形象生动的记录和描述,并试图在疾病的表现、机理及诊断治疗等方面提供第一手感性资料。病例报告类论文就主要集中以下方面:罕见性疾病的诊断、已知疾病的特殊临床表现或病因、影像学及检验学等疾病诊断的新方法、疾病的特殊临床转归以及疾病诊断治疗过程中的特殊经验或教训、疾病治疗新技术及罕见副作用等等。)这种文章的内容主要包括:标题、病历摘要、临床讨论和尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论。整理时的要求:
标题把患者最主要最有代表性的症状和体征列出,即是标题。标题一般不超过20个字,举例:“右上腹肿块、高热、消瘦、衰竭”、“肢体躯干剧痛、高位截瘫”。
病历摘要写法在前面已作说明,此处不再赘述。
临床讨论这是文章的重点,要写得观点鲜明,矛盾突出。内容要有讨论、有争议、有商榷。因为临床讨论时,参加讨论的医师们并不知道最后诊断,所以要充分摆事实讲道理,各抒己见。行文必须表达出“讨论”是在不知确诊的情况下进行的这个特点,中心应是围绕着明确诊断,当然与临床有关的其他问题的讨论也可以写,但应放到第二位。这部分内容的写法通常有两种形式:第一种为挑选几个在“讨论”时有代表性、创见性和内容充实的发言,以个人发言的形式写。写时要注意:(1)每位发言者要有自已的重点和特点;(2)不同发言者雷同的意见和观点尽量少重复,而应着重描述发言者的不同见解和争论;(3)不要把发言者的原话一句不漏地写出,要在不失原意的前提下进行加工整理,使文字通畅洗练,内容集中概括,发言的中心意思更加鲜明突出;第二种为由整理者把在“讨论”时发言者的意见集中起来,加以提练和概括,摘取有用的内容,去掉无关的东西,使“讨论”更加重点突出、系统条理和具有逻辑性、说理性。上述两种写作形式各有优缺点,前者显得生动活泼引人入胜,使读者感到犹如亲临“讨论”现场,不足的是可能逻辑性差些;后者逻辑性、系统性、说理性强,但显得有些呆板。
尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论在临床讨论中存在着的分岐和争论,哪是对的?哪是错的?诊断到底是什么?这些都要靠病理所见(病理诊断)和临床确诊根据来揭示。病理(或临床确诊)讨论的重点是论证诊断的确凿性和从病理(或确诊)角度进一步解释和阐明临床表现。
通过临床和病理讨论,必然发现在诊断或治疗上,有些是对的、是成功的经验,有些是错的、是失败的教训,对这些都应以个人发言或整理者总结的形式写出,这对丰富和积累临床经验,提高诊治水平,无疑是会大有好处的,也是“讨论”要达到的目的。
结论书写:论述从病例中获得了哪些启示,可给医生、教师或研究人员提供哪些建议。由于病例报道提供的信息和证据是有限的、其理论是推测性的;因此,不要下武断性的结论和提出夸大性的建议。
本期专家
神经内科
主任医师 季晓林
专家简介
从事神经内科专业技术工作40年,第九、第十届省政协委员、原省级机关医院院长兼福建卫生职业技术学院副院长、福建医科大学神经病学硕士研究生导师,培养硕士17人、曾任福建医学会常务理事、省老年保健医学研究会副会长、1997年至2002年任福建省神经病学会常务委员兼秘书、2002至2012年任第5、6届福建省神经病学会副主任委员。长期从事神经内科临床工作,具有丰富的临床和教学经验,吸引了许多省内外慕名而来的求医患者,多次应港台地区和国外专家邀请参加培训、考察。目前担任福建省老年科技协会卫生分会副会长、省老龄卫生工作和省委保健办专家组成员、福建省神经病学会和福建省抗癫痫协会顾问。任职以来在国家和省级医学杂志上发表学术论文60余篇。曾获得福建省科学技术奖二等奖、省医药科技成果(医学科技)一、二、三等奖。
擅长
神经内科临床疾病(如:癫痫、帕金森病、重症肌无力、周围神经病、头痛、眩晕、睡病障碍、神经心理疾病、脑血管病、肌肉疾病、运动障碍疾病、神经系统感染和免疫疾病、神经系统脱鞘疾病、神经系统代谢与中毒疾病、儿童神经疾病、小儿行为障碍等)的诊治及神经电生理(脑电图、肌电图、诱发电位、磁刺激电位)。
门诊地点
门诊楼三楼
门诊时间
周四上午
福建省级机关医院
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